政策依据：《黄冈市职工基本医疗保险实施办法》（黄政规 〔2022〕6号）、《黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（黄政办法〔2022〕41号）。
实施时间：自2023年1月1日起施行，有效期3年。
一、缴费标准
职工基本医疗保险费和职工生育保险费由用人单位和职工个人按规定共同缴纳。
1、单位职工：职工个人以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位代扣代缴；用人单位以本单位参保人员的缴费基数之和为缴费基数，按8.7%（其中基本医疗保险费率8%，生育保险费率0.7%）的比例缴纳基本医疗保险费和生育保险费。
2、领取失业保险金的人员：由失业保险经办机构集中办理职工医保的登记、缴费手续，以省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准为缴费基数，按10.7%（其中基本医疗保险费率10%，生育保险费率0.7%）的比例按月缴纳基本医疗保险费和生育保险费，所需费用从失业保险基金中列支。
3、灵活就业人员：以省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准为基数，按10%的比例按年度缴纳基本医疗保险费。单建统筹模式参加职工医保，按省级每年统一公布当年的医保缴费基数标准8%的比例缴费，不设个人账户。灵活就业人员不参加生育保险。
4、大病保险保费：职工大病保险费实行终身缴纳，与基本医疗保险费实行同核同征。职工大病保险费按每人130元/年标准缴纳，单位和个人各承担50%。退休人员随原单位按年缴纳。灵活就业人员由个人全额缴纳。（以后若有调整，按调整后的标准执行）
二、个人账户的配置
按统账结合模式参保缴费的单位或个人，建立个人账户；按单建统筹模式参保缴费的单位或个人，不建立个人账户。
1、在职职工。按本人缴费基数2%的比例按月记入；
2、原国有企业破产改制终身免缴退休人员。个人账户按月记入，配置办法为：全市2021年度退休人员月平均基本养老金×2.5%；
3、已办理退休免缴费手续的退休职工。个人账户按月记入，配置办法为：全市2021年度退休人员月平均基本养老金×统账结合系数×2.5%（统账结合系数计算方法为医疗保险缴费明细中双统月数/180个月，四舍五入保留两位小数，大于1的取值为1）。
三、医疗待遇
单位新参保人员，从在本单位参保缴费的第三个月首日开始享受职工医保待遇。新参保的灵活就业人员自缴费之日起6个月内，只能使用个人账户资金，从第七个月开始享受门诊统筹和住院报销待遇。
（一）支付范围
1、统筹基金支付范围：参保人员医疗费用的报销项目严格执行《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（支付范围如有新的调整，以上级文件为准）。超出目录范围和限价的医疗费用，统筹基金不予支付。
2、个人账户的使用范围：个人账户用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（二）住院待遇
1、起付标准：一级及以下医疗机构起付线为300元；二级医疗机构住院起付线为500元；三级医疗机构住院起付线为700元。退休后办理异地居住证异地就医、本地医疗技术所限经批准转外治疗、出差在外突发疾病需要异地就医的，按就医的医疗机构级别执行起付线标准，其他在统筹区外住院的起付线为1500元。
2、报销比例：起付标准以上至最高限额以下的政策范围内医疗费用统筹基金报销规定如下：乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查首先自付10%，黄冈市统筹区内住院医用耗材首先自付10%，黄冈市统筹区外住院医用耗材首先自付20%。
一级和按一级医疗机构收费标准收费的医疗机构按96%的比例报销，二级医疗机构按93%的比例报销，三级医疗机构按90%的比例报销。退休人员在上述规定的各级医疗机构报销比例上调2%。
经批准转诊转院到统筹区外的协议医疗机构，结算时政策内费用首先自付10%，没有在协议医疗机构即时结算、转到非协议医疗机构的或未经批准自行转院的首先自付20%，再按上述标准结算。
3、最高支付限额：职工医保及职工大病保险在一个保险年度内合并计算，最高支付限额为70万元。其中职工医保最高支付限额为15万元、职工大病保险最高支付限额为55万元。一个保险年度内，参保职工发生的医疗费用按职工医保政策报销后政策范围内个人自付累计超过3000元以上部分，纳入职工大病保险保障范围，由职工大病保险按90%给予赔付，直至最高支付限额70万元。新参保人员按实际缴费月份相应计算年度最高支付限额。
（三）普通门诊待遇
1、起付标准。在一个保险年度内在职职工年度起付线标准为600元，办理退休免缴费手续的职工（含原国有企业破产改制终身免缴退休人员）起付线标准为500元。
2、报销比例。一级和按一级医疗机构收费的医疗机构按70%的比例报销，二级医疗机构按60%的比例报销，三级医疗机构按50%的比例报销。办理退休免缴费手续的职工（含原国有企业破产改制终身免缴退休人员）在上述规定的各级医药机构报销比例上调10%。异地普通门诊就医报销限定在开通全国异地门诊就医的医疗机构，支付比例按参保地三级医疗机构级别执行。
3、年度最高支付限额。在一个保险年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元，办理退休免缴费手续的职工（含原国有企业破产改制终身免缴退休人员）为2000元。
普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。一个保险年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。
（四）医保基金不予报销的情形
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的，包含交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在境外就医的；
5、体育健身、养生保健消费、健康体检；
6、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。包含非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非病类治疗费用；自杀、自残所发生的医疗费用(精神病除外)；斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的。
四、职工退休免缴费
同时达到下列三个条件的职工在办理退休免缴费手续后不再缴纳基本医疗保险费：一是参加职工医保的人员，达到法定退休年龄时才可以办理退休免缴费手续；二是达到法定退休年龄时累计缴费年限(符合国家规定的视同缴费年限+黄冈市统筹区内实际缴费年限)男满30年、女满25年；三是黄冈市统筹区内实际缴费年限达到15年的（风险调节金每两年缴费年限折算一年黄冈市统筹区内实际缴费年限）。
来源：市医保局